Научный журнал

Вестник Алтайской академии экономики и права

Print ISSN 1818-4057

Online ISSN 2226-3977

Перечень ВАК

Введение

В современных условиях медико-демографические проблемы остаются одними из самых актуальных и широко обсуждаются на международных политических и научных площадках. В качестве одной из основополагающих рассматривается проблема сохранения и укрепления индивидуального и общественного здоровья. В последние десятилетия в структуре смертности населения произошли существенные изменения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) основной причиной глобальной смертности в современном мире стали неинфекционные заболевания (НИЗ), которые ежегодно уносят жизни более чем 40 млн человек, что соответствует 71 % всех смертей в мире [1]. Согласно прогнозам экспертов, к 2030 году НИЗ могут стать причиной 52 млн преждевременных смертей [2]. По оценкам ВОЗ, 85 % случаев преждевременной смерти от НИЗ и почти две трети всех случаев смерти от НИЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода [1].

Практически все возрастные группы населения уязвимы перед факторами риска, способствующими НИЗ. Эти болезни во многом связаны с высоким уровнем урбанизации, загрязнением окружающей среды, нездоровым образом жизни и старением населения [3]. Причиной большинства смертей от НИЗ являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – в среднем 17,9 млн человек в год, далее онкологические заболевания – 9,0 млн, болезни дыхательных путей – 3,9 млн и диабет – 1,6 млн [2]. До недавнего времени во всем мире отсутствовало признание растущего бремени ССЗ и других НИЗ. Однако проект «Глобальное бремя болезней», который был начат в 1990 г. по заказу Всемирного Банка в сотрудничестве с ВОЗ и реализуется в настоящее время, четко демонстрирует повсеместный рост НИЗ [4]. В ряде научных исследований доказано, что у населения с более низким социально-экономическим статусом уровень заболеваемости и смертности от ССЗ существенно выше по сравнению с другими группами [3, 5, 6]. Распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, таких как повышенное кровяное давление, диабет и холестерин для этой группы населения также положительно коррелируется с уровнем дохода. По оценкам, в глобальном масштабе с 2011 по 2025 год экономическое бремя НИЗ составит не менее семи триллионов долларов США, причем на долю ССЗ приходится большая часть этих расходов (51,6 %) [7]. Ежегодные экономические потери от НИЗ для стран с низким и средним уровнем дохода составляют примерно 4 % ВВП. Причем в ряде исследований показано, что как в этой группе стран, так и в странах с высоким уровнем дохода экономические потери от НИЗ превышают государственные расходы на здравоохранение [2, 7, 8]. По оценкам авторов работы [9] экономические потери от ССЗ в России по данным за 2016 г. составляли 3,2 % ВВП при доле расходов на здравоохранение равной 3,8 % ВВП.

В целях снижения глобального бремени НИЗ в 2013 г. Всемирной ассамблеей здравоохранения был одобрен «Глобальный план действий ВОЗ по профилактике НИЗ и борьбе с ними на 2013–2020 годы» [10], в котором представлены различные варианты политики и мер, а также система мониторинга, включающая 25 показателей. Одной из глобальных целей Плана является сокращение преждевременной смертности от НИЗ на 25 %. В Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в качестве одной из задач ЦУР предусматривается снижение на 30 % преждевременной смертности от НИЗ посредством их профилактики и лечения [11]. Кроме того в период 2011-2018 гг. состоялось три Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН, посвященных проблемам борьбы с НИЗ и их профилактики. В принятых на международном уровне документах поставлены достаточно амбициозные цели по снижению заболеваемости и даны конкретные рекомендации по их достижению. Однако уже при подготовке к третьему совещанию Генассамблеи ООН было понятно, что задача ЦУР не будет выполнена. В качестве причин низкой эффективности борьбы с НИЗ ВОЗ отмечает неспособность стран с низким и средним уровнем дохода вводить в действие хорошо зарекомендовавшие себя мероприятия по профилактике и лечению НИЗ, рост расходов на здравоохранение и отсутствие инвестиций. Доля ВВП, которую эти страны тратят на здравоохранение, также существенно ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода. По оценкам авторов работы [12], расходы на здравоохранение в странах с низким уровнем дохода не превышают 2 % ВВП, в странах со средним уровнем дохода – около 3-5 %, по сравнению с 9-12 % в странах с высоким уровнем дохода. Расходы на здравоохранение в России составляют не более 4 % ВВП [13], в расчете по паритету покупательной способности (ППС) – около 6 % ВВП. Кроме того отмечается существенно более низкая степень охвата населения услугами здравоохранения в странах с низким и средним уровнем дохода, меньшее число медицинских работников, неравномерность их распределения между городскими и сельскими поселениями. В качестве еще одной причины высокой смертности по причине ССЗ отмечается непропорциональная ориентированность систем здравоохранения на оказание лечебных, а не профилактических услуг. Как видим, все перечисленные выше проблемы в полной мере относятся и к сфере управления системой здравоохранения в России. В связи с этим последовательная и сравнительная оценка бремени болезней и вызывающих их факторов риска в сопоставлении с регламентированными целями и реализуемыми мерами лечения и профилактики на современном этапе становится важным инструментом управления в сфере здравоохранения. Исследование положительного опыта профилактики неинфекционных и особенно сердечно-сосудистых заболеваний в условиях растущей эпидемии в нашей стране представляется особенно актуальным.

Цель исследования

Целью данной статьи является оценка изменений бремени сердечно-сосудистых заболеваний с использованием данных проекта Глобальное бремя болезней (ГББ) и выявление факторов, влияющих на изменение ситуации. Одной из задач исследования выступает сравнительный анализ результативности программ профилактики ССЗ в России и странах Западной Европы.

Методы и материалы исследования

Эффективность лечения и профилактики ССЗ оценивается с использованием методики и данных проекта ГББ. ГББ позволяет количественно оценить величину потерь здоровья, вызванную различными заболеваниями, внешними факторами и факторами риска с учетом пола, возраста, географического положения и времени. Главной целью проекта ГББ было включение в оценку состояния здоровья показателя здоровых лет жизни, потерянных либо из-за преждевременной смертности (year life lost – YLL), либо из-за количества лет, прожитых с нарушением здоровья, взвешенных по тяжести этого заболевания (year lost due disability – YLD). В результате для оценки бремени болезней и основных факторов риска проектом ГББ в 1990 г. был введен новый показатель – DALY (disability adjusted life years), отражающий потерянные годы здоровой жизни: DALY = YLL + YLD [4]. Использование индекса DALY вместо простого показателя смертности позволяет получить более точную картину основных причин изменения состояния здоровья населения, что крайне необходимо для принятия ответственных решений в сфере здравоохранения. Подход ГББ широко используется во всем мире не только для оценки бремени болезней, но и позволяет проводить сравнительный анализ влияния факторов риска, оценивать успехи в области здравоохранения различных стран и регионов. Индикатор DALY также может быть использован для оценки экономической эффективности различного рода вмешательств (диагностики, лечения, профилактики заболеваний и т.д.) путем сопоставления его изменений с различными социально-экономическими показателями (валовой внутренний продукт (ВВП), доходы на душу населения, затраты на здравоохранение, инвестиции и др.). Проект ГББ реализуется на базе Института по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation) при Вашингтонском университете и финансируется Фондом Билла и Мелинды Гейтс. База данных ГББ находится в открытом доступе [4]. В качестве объекта исследования в данной работе рассматриваются Россия и группа стран Западной Европы (22 страны) согласно классификации проекта ГББ. Следует отметить, что оценки проекта ГББ не всегда совпадают с данными Росстата, поскольку используются разные методики расчета показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

Стратегические приоритеты в сфере здравоохранения и программы профилактики ССЗ в России и Западной Европе. Снижение бремени ССЗ, которое оказывает существенное влияние не только на систему здравоохранения, но и на экономику в целом, рассматривается как один из важнейших приоритетов социально-экономического развития РФ. В Концепции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года в качестве первого направления перехода к инновационному социально ориентированному типу экономического развития обозначено развитие человеческого потенциала России, включая «преодоление негативных демографических тенденций, стабилизацию численности населения и создание условий для ее роста, повышение качества жизни населения» [14]. Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254 утверждена «Стратегия развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», в которой в качестве одной из угроз национальной безопасности страны признается высокий уровень распространенности НИЗ, включая рост количества ССЗ на 20,4 % в период 2012-2017 гг. Целевыми индикаторами реализации Стратегии являются: на первом этапе (к 2021 г.) снижение смертности по причине болезней системы кровообращения до 525 случаев на 100 тыс. населения, на втором этапе (к 2025 г.) – до 450 случаев на 100 тыс. человек, или на 23,4 % к уровню 2017 г. На эти цели в бюджете предусмотрено 11,6 млрд рублей [15].

Федеральным проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в рамках нацпроекта «Здравоохранение» регламентированы среднегодовые темпы снижения смертности по причине ССЗ на период 2018-2024 гг. в размере не менее 3,3 %. Охват населения ежегодными профилактическими осмотрами к 2025 г. должен составить 90 % или 132 млн человек в год. Учитывая, что в странах Западной Европы за период 1990-2017 гг. средние темпы снижения стандартизованного показателя смертности от ССЗ составляли 1,16 % в год, возникают опасения появления недостоверных статистических оценок. Проблемы манипуляций в статистике и занижения показателей смертности для достижения целевых индикаторов достаточно распространены и неоднократно обсуждались на самом высоком уровне. Так, Д. Медведев неоднократно заявлял о фактах подгонки показателей смертности по причине ССЗ в отдельных регионах РФ под действующие законодательные акты и предупреждал о недопустимости манипулирования статистикой [16].

Стратегические документы, которые разрабатываются ВОЗ, основаны на том, что большинство случаев ССЗ можно предотвратить путем ранней диагностики и профилактических мер. В немалой степени это обусловлено тем, что поведенческие факторы риска (курение, алкоголизм, нерациональное питание, низкий уровень физической активности, избыточный вес и др.) являются основной причиной роста ССЗ. Именно эти факторы относятся к группе модифицируемых. По оценкам ВОЗ изменения в образе жизни способны предотвратить до 80 % ССЗ.

Начиная с 1994 г. в Европе разрабатываются совместные рекомендации кардиологов по профилактике ССЗ. Основная цель рекомендаций – помощь во внедрении эффективных профилактических мер. В 2016 г. была подготовлена шестая версия рекомендаций, в которой представлены инструменты для продвижения популяционных стратегий, их интеграции в национальные или региональные программы профилактики ССЗ [17]. По сравнению с предыдущими руководящими принципами, больший акцент был сделан на популяционном подходе, на мероприятиях по конкретным болезням и на конкретных условиях профилактики ССЗ для женщин, молодых людей и этнических меньшинств. Рекомендации служат основой для разработки национальных стратегических документов по профилактике ССЗ.

В качестве целевых индикаторов снижения бремени ССЗ в большинстве европейских стран используются глобальные и общеевропейские целевые ориентиры. Согласно программе «Здоровье-2020» – это снижение преждевременной смертности от четырех классов неинфекционных болезней в среднем на 1,5 % в год до 2020 г. В целях профилактики ССЗ в странах Западной Европы также широко распространены: обучение методам раннего выявления заболеваний, создание системы медицинской информации, включая регистры ССЗ, реформа образования и спорта в целях продвижения спортивных мероприятий и здорового образа жизни среди молодежи, ценовые и налоговые меры в отношении алкоголя, табачных изделий и нездоровых продуктов питания и др. [18]. Также во всех странах Западной Европы проводится реформа первичной медицинской помощи в целях повышения возможности получения доступа к услугам тестирования факторов риска ССЗ.

В России деятельность по профилактике ССЗ имеет давнюю и достаточно успешную историю, ее развитие в основном проходит в рамках международной стратегии профилактики НИЗ [19]. Национальные рекомендации по профилактике ССЗ впервые были разработаны в 2011 г., далее пересматривались в 2017 г. В последней версии Рекомендаций основной акцент сделан на реализации популяционной стратегии профилактики ССЗ, важности ведения здорового образа жизни (ЗОЖ) начиная с самого раннего возраста [20]. По заказу Минздрава РФ разработан проект «Межведомственной стратегии формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года». В Проекте определены основные приоритеты и направления политики государства в сфере общественного здоровья, включая повышение уровня грамотности и информированности населения по вопросам необходимости профилактики здоровья, ведения ЗОЖ, ранней диагностики ССЗ, влияния факторов риска, а также обеспечение доступности медицинских услуг и необходимых условий для ведения ЗОЖ [21]. Кроме того, за последние годы принят целый ряд законодательных актов, направленных на снижение факторов риска ССЗ (по контролю табакокурения, профилактике алкоголизма, здорового питания и др.) и повышение мотивации населения к сохранению здоровья. Однако несмотря на предпринимаемые усилия по лечению и профилактике ССЗ, показатели заболеваемости и смертности по причине ССЗ в РФ существенно выше, чем в странах Западной Европы, и продолжают расти, уровень начала 1990-х годов пока не достигнут.

Оценка бремени ССЗ в контексте поставленных целей и приоритетов социально-экономического развития России и Западной Европы. Смертность по причине ССЗ в 2017 г. в РФ составляла 684,2 случая на 100 тыс. населения, что на 18,4 % больше уровня 1990 г. (таблица). ССЗ остаются основной причиной смертности не только среди неинфекционных заболеваний, но и среди всех причин смертности в России (46,8 % от числа всех смертей).

В отличие от стран Западной Европы динамика стандартизованного по возрасту коэффициента смертности по причине ССЗ в России носит колебательный характер (рис. 1).

Пиковые периоды роста показателя совпадают с периодами экономических и финансовых кризисов, являющихся источниками социального стресса для населения. Устойчивая тенденция снижения смертности от ССЗ наблюдается начиная с 2006 г. В целом за период 2006-2017 гг. стандартизованный коэффициент смертности снизился на 19,5 % (684,2 против 849,6 на 100 тыс. населения), хотя по-прежнему превышает уровень 1990 г. (577,9) и развитых стран (312,8). Разрыв показателя между РФ и странами Западной Европы снизился не существенно и составил в 2017 г. 2,2 раза (1990 г. – 1,3 раза, 2006 г. – 2,7 раза). В работе [22] в качестве основных причин снижения смертности отмечается существенное сокращение распространенности факторов риска (табакокурения и гипертонии), повышение доступности высокотехнологичных медицинских услуг, более раннее выявление ССЗ в т.ч. благодаря реализации программы диспансеризации населения.

Изменение стандартизованного показателя смертности от НИЗ в РФ в 1990-2017 гг. и относительный ранг ведущих причин смертности

Примечание. Источник: построено авторами по [4].

Рис. 1. Динамика стандартизованного коэффициента смертности по причине ССЗ в России и Западной Европе за 1990-2017 гг., число случаев на 100 тыс. населения Источник: построено авторами по [4]

В большинстве стран Западной Европы ССЗ также являются основной причиной смертности, однако изменения имеют явно выраженную положительную направленность – в целом по региону произошло снижение стандартизованного коэффициента смертности на 27,2 %. Например, в Финляндии смертность от ССЗ в 2017 г. снизилась на 19,2 % к уровню 1990 г., Германии – на 23,1 %, Швеции – на 36,9 %. Наибольшее снижение показателя характерно для Норвегии (-50,0 %), Ирландии (-48,8 %), Великобритании (-47,8 %) и Израиля (-47,0 %). Можно констатировать, что поставленные стратегические задачи в странах Западной Европы успешно решаются. В странах Центральной и Восточной Европы наблюдался рост смертности от ССЗ соответственно на 2,7 % и 24,6 %.

Рис. 2. Изменение показателей YLD и DALY по причине ССЗ в расчете на 100 тыс. населения в странах Западной Европы и России. Диагональ соответствует стабильным значениям показателей на протяжении периода 1990-2017 гг. Источник: построено авторами по данным [4]

Бремя ССЗ в единицах YLD (число лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности) в 2017 г. в РФ составляло 879,9 на 100 тыс. населения и увеличилось к уровню 1990 г. на 43,9 % (рис. 2А), при том что общее бремя болезней (число лет нетрудоспособности от всех причин) выросло лишь на 9,3 %. В глобальном масштабе бремя ССЗ за тот же период выросло на 32,4 %, а в странах Западной Европы – лишь на 5,4 %. По оценкам проекта ГББ, в 2017 г. болезни системы кровообращения определяли 4,2 % глобального бремени болезней.

В странах Западной Европы в 2017 г. доля бремени ССЗ была несколько выше и составила 5,2 % (варьируя от 3,6 % в Израиле до 5,9 % в Германии) от общего бремени болезней и снизилась к уровню 1990 г. лишь на 0,2 %. В России по данным за 2017 г. доля бремени болезней, определяемая ССЗ, составляла 6,3 % общего бремени болезней, травм и регистрируемых патологических состояний (1990 г – 4,8 %). Существенно большую долю от общего числа лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности, в РФ определяли нарушения опорно-двигательного аппарата (14,2 %), психические (11,5 %) и неврологические (9,4 %) расстройства. В итоге можно констатировать, что в развитых странах сокращение смертности по причине ССЗ сопровождается увеличением числа лет, прожитых в состоянии нетрудоспособности, что вполне можно расценивать как повышение эффективности лечения, ранней диагностики и снижения влияния факторов риска.

Наиболее показательным является анализ изменений числа потерянных лет здоровой жизни, как основного индикатора проекта ГББ. Рисунок 2(Б) наглядно демонстрирует положительную динамику индекса DALY в период 1990-2017 гг. для всех стран Западной Европы за исключением Австрии. В среднем по региону число потерянных лет здоровой жизни по причине ССЗ снизилось на 39,2 %, при общем снижении DALY от всех причин на 11,7 %. Вклад ССЗ в общий индекс DALY сократился на 7,1 % за период и составил в 2017 г. 15,7 %. Также прослеживается тенденция снижения разрыва показателя DALY между мужчинами и женщинами, хотя число потерянных лет здоровой жизни у мужчин по-прежнему выше, чем у женщин (4877,6 против 3688,1 по данным за 2017 г.).

В России динамика индекса DALY по причине ССЗ в целом за период носит негативный характер (рис. 2Б). Общее число потерянных лет здоровой жизни выросло на 3,6 %, по причине ССЗ – на 12,7 %. Вклад ССЗ в общее число потерянных лет здоровой жизни в РФ варьировался от 28,0 % в 1990 до 30,5 % в 2017 г., достигнув максимума (34,7 %) в 2005 г. В динамике индекса DALY наиболее заметен гендерный дисбаланс. Так, число потерянных лет здоровой жизни по причине ССЗ у мужчин в 1,4 раза больше, чем у женщин. В то время как показатели смертности и числа лет, прожитых с нетрудоспособностью, у женщин выше соответственно на 8,1 % и на 58,1 %. Индекс DALY у женщин в 2017 г. практически достиг уровня 1990 г. и составил 10706 лет, пройдя пиковые периоды в 1993 г. (14475) и 2005 г. (15357). У мужчин число потерянных лет здоровой жизни выросло на 26 % за период (с 11997,3 до 15108,1), достигнув максимума в 2005 г. (24478,8 лет). Устойчивая тенденция к снижению числа лет DALY в РФ наблюдается с 2006 г. в среднем на 3 % в год.

Заключение

Таким образом, сравнивая абсолютные показатели смертности, YLD и DALY, темпы их изменения с принятыми на государственном уровне целевыми ориентирами можно констатировать для стран Западной Европы сопоставимость полученных результатов и поставленных задач. Самые низкие показатели смертности по причине ССЗ и индексы DALY зафиксированы в Израиле, Ирландии, Франции, Дании, Норвегии, Швейцарии и Нидерландах. Заметная вариация по территории отмечена в Германии и Великобритании. Однако, наряду с представленными выше положительными тенденциями, в последние 5-7 лет практически во всех странах Западной Европы стали проявляться признаки роста смертности по причине ССЗ. В связи с этим, можно предположить, что действующие программы лечения и профилактики ССЗ, а также технологические и институциональные решения достигли своего предела эффективности. Соответственно, на следующем этапе для достижения поставленных целей потребуются новые технологии и управленческие решения в системе здравоохранения развитых стран. Тем не менее, накопленный за годы положительной динамики в странах Западной Европы опыт профилактики и лечения ССЗ несомненно будет полезен для сохранения и укрепления здоровья населения в России.

В РФ в настоящее время уделяется очень большое внимание проблемам сокращения заболеваемости и смертности населения, в том числе по причине ССЗ. Однако результаты сравнительного анализа показывают, что эффективность профилактических программ существенно ниже уровня развитых стран. Об этом явно свидетельствует сохраняющийся критический уровень смертности от ССЗ, а также существенный рост числа потерянных лет здоровой жизни, особенно среди мужского населения страны.

По мнению авторов работы [23] низкая эффективность профилактических программ, как в европейских странах так и в России, во многом связана с недостаточной изученностью причинных факторов ССЗ. Основное внимание в программах профилактики уделяется снижению факторов риска, взаимосвязь которых с показателями смертности по причине ССЗ не всегда очевидна. Реализация популяционной стратегии профилактики ССЗ без использования персонализированного подхода (даже к формированию ЗОЖ) может оказаться неэффективной для большей части населения. Еще одной причиной низкой эффективности предпринимаемых усилий в нашей стране является низкий уровень расходов на здравоохранение, который не сопоставим с существующими проблемами. Согласно принятым стратегическим документам, общие расходы на здравоохранение в РФ к 2020 г. должны увеличиться до 7 % ВВП, а в расчете по ППС – порядка 13-14 %. Повышение эффективности использования выделяемых средств будет способствовать достижению поставленных целей.

Исследование выполняется при финансовой поддержке РФФИ, проект № 18-010-00029_а «Возможность внедрения бенчмаркинга при разработке медико-демографической политики».