Введение
Современное состояние здравоохранения в развитых странах характеризуется актуальностью решения проблемы качества медицинских услуг, рассматриваемого как одного из важных результатов социальной политики, обеспечивающих устойчивое социально-экономическое развитие государств. В России решение проблемы качества медицинских услуг связано не столько с международной практикой обеспечения устойчивого развития территорий, сколько с устойчивой неудовлетворенностью населения медицинскими услугами. Проводимые в последнее десятилетия мероприятия по совершенствованию оценки качества медицинских услуг, направленные на обеспечение удовлетворенности потребителей не только не приносят требуемых результатов, но и дают отрицательный эффект.
Несмотря на то, что в последние годы в здравоохранении отмечается рост высокотехнологичной медицинской помощи, совершенствуется нормативно-законодательное и методические обеспечение повышения качества медицинских услуг, тем не менее, население России негативно воспринимает низкое качество медицинской помощи, получаемой ими в медицинских организациях, что приводит к отказу от профессионального лечения, способствуя росту «серого» сегмента медицинского бизнеса. Это создает серьезные социальные проблемы, снижает качество жизни населения, что обусловило усиление внимания не только государства, но и научного сообщества к проблемам оценки качества медицинских услуг [1, 2].
Цель исследования
Как показывают исследования, одной из причин сложившейся ситуации является низкая вовлеченность потребителей в процесс оценки качества медицинских услуг, что приводит к отсутствию возможности влиять на совершенствование их качества и росту недоверия к медицинским организациям, отраслевым органам управления здравоохранением и власти в целом. Поэтому проводимое авторами исследование, целью которого является определение причин низкой вовлеченности и моделей вовлеченности потребителей в процесс оценки качества медицинских услуг, повышает свою актуальность в связи с разработкой нового подхода Минздрава к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Материал и методы исследования
Всемирная организация здравоохранения проводит регулярные научные исследования для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарными услугами [3]. В России образовательные организации проводят анализ отраслевых методических подходов к оценке качества медицинских услуг в рамках инициативных исследований [4]. Инициативное исследование проводилось межфункциональной командой преподавателей Сибирского федерального университета и Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Были проведены кабинетные исследования – сравнительный анализ законодательных актов в области оценки качества медицинских услуг и литературных источников для научного обоснования методических подходов к оценке качества медицинских услуг и выявления проблем их использования, а также полевые исследования в форме опроса пациентов больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича г. Красноярска.
Результаты и их обсуждение
Анализ результатов полевых и кабинетных исследований показал, что, несмотря на то, что в последнее время активность практической работы по оценке качества медицинских услуг государственных организаций и частных компаний выросла, она не дает прорывных результатов, в первую очередь вследствие низкой вовлеченности пациентов в независимую оценку качества медицинских услуг [5]. В зарубежных исследованиях также отмечается низкая активность потребителей в оценке качества медицинских услуг в основном из-за проблемы зависимости пациентов от медицинского персонала. Это приводит к тому, что пациенты не всегда ведут себя искренне и правдиво при опросах из-за опасений безопасного отношения к ним медицинского персонала [6].
Авторами была выдвинута гипотеза, что причины отказа от участия в оценке качества медицинских услуг, несмотря на анонимность опросов, дифференцированы, которая была доказана проводимыми исследованиями. Так, проведенный в БСМП г. Красноярска в 2014 г. опрос пациентов в форме анкетирования показал, что количество респондентов составляет не более 30 % от генеральной совокупности. Были выявлены причины отказа от ответов (таблица), разделенные на две группы:
– субъективные, к которым относят недоверие к руководству медицинских организаций, плохое самочувствие, опасения в отношении безопасности, равнодушие пациентов;
– объективные – незнание, непонимание пациентами, что входит в понятие медицинских услуг больницы.
Одни пациенты считают, что нужно оценивать качество медицинских процедур, другие, затрудняясь оценивать профессионализм работников, оценивают сервисные услуги.
Анализ распределения ответов респондентов позволил определить рейтинг причин. Как оказалось, недоверие пациентов к действиям руководителей клиник и плохое самочувствие являются преобладающими в причинах низкой вовлеченности пациентов в оценку качества медицинских услуг. На втором месте по значимости оказалась причина плохого понимания пациентами содержания понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги». Причина опасения ухудшения отношения медицинского персонала к пациентам и равнодушие к опросам занимают последние места. Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что для обеспечения активности пациентов в оценке качества необходимо повысить результативность действий по совершенствованию качества медицинских услуг и совершенствовать методические подходы к определению сущности этих услуг.
Проводимый авторами мониторинг причин низкой вовлеченности и сравнительный анализ результатов исследования в 2017–2019 гг. показал определенную динамику изменения, иллюстрирующую снижение недоверия к руководству и персоналу медицинских организаций, повышение требований к безопасности медицинского обслуживания и рост причины, связанной с пониманием сущности медицинских услуг (таблица).
Повышение требований пациентов к качеству медицинской помощи и медицинского обслуживания, проблема безопасности получения медицинской помощи в результате предъявления требований к улучшению качества услуг, а также отсутствие четкого представления о составе этих услуг и того, что нужно оценивать, послужило, на наш взгляд, причиной перемещения действий потребителей с участия в независимой оценке качества услуг на обращение в надзорные органы и суды. Так, в 2018 году было возбуждено более 2,2 тыс. уголовных дел в связи с врачебными ошибками, что на 24 процента больше, чем в 2017 год, выросло количество жалоб на врачей до 6,6 тыс., что на 9,5 % процента больше показателя 2017 года. В целом за последние шесть лет количество уголовных дел увеличилось в семь раз, а жалоб – в три раза [8]. Кроме того, развитие информационно-коммуникативных технологий обусловило рост активности потребителей в оценке качества медицинских услуг в социальных сетях.
Динамика причин отказа пациентов от участия в оценке качества медицинских услуг БСМП
|
№ п/п |
Причины отказа |
2014 г. |
2017 г. |
2019 г. |
|
1. |
Недоверие (бесполезно отвечать, это ничего не изменит) |
30 % |
29 % |
28 % |
|
Плохое самочувствие |
30 % |
33 % |
29 % |
|
|
2. |
Отсутствие сформированного представления о структуре услуг |
20 % |
15 % |
20 % |
|
3. |
Обеспечение безопасности (критика может повлиять на ухудшение отношения персонала) |
10 % |
13 % |
16 % |
|
Равнодушие пациентов |
10 % |
10 % |
7 % |
Составлено по [5, 7].
Проводимые рядом авторов исследования вовлечения населения в процессы развития конкуренции показал зарождение трех основных моделей вовлеченности в интернет-среде: для оказания воздействия на бизнес и органы власти; взаимодействие с органами власти и бизнесом по поводу развития рынка; использование протестных форм [9].
Контент-анализ отзывов потребителей медицинских услуг г. Красноярска на информационных платформах и в социальных сетях, таких как 4geo [10], Flamp [11], показал, что в настоящее время реализуется только такая модель вовлеченности в процесс оценки качества медицинских услуг на основе интернет-технологий, как протестная форма.
Отмечающаяся тенденция роста неудовлетворенности населения качеством медицинских услуг обусловила отказ потребителей от услуг профессиональной медицины и уход в альтернативные способы лечения – интернет-лечение, услуги экстрасенсов, самолечение, что стало представлять социальную угрозу обществу. Поэтому стимулирование вовлеченности потребителей в независимую оценку качества медицинских услуг становится важной как для медицины, так и для оценки эффективности деятельности и совершенствования органов региональной власти [1].
Тенденция роста неудовлетворенности населения качеством медицинских услуг и необходимость стимулирования вовлеченности населения в оценку качества медицинских услуг явились предпосылкой поиска новых технологий опросов потребителей, в частности с помощью интернет-анкетирования на портале Минздрава. Однако и новые технологии опросов не давали положительных сдвигов в активности потребителей медицинских услуг. И это объективно. Совершенствовать инструментарий оценки без совершенствования концепции и методического обеспечения представляется нерезультативным. Нами обосновывалась проблема научного обоснования процесса оценки качества медицинских услуг и необходимость четкого определения объектов и субъектов оценки [7].
Справедливо будет отметить, что Министерство здравоохранения активно занимается поисками релевантных особенностям медицинской деятельности методик и критериев оценки качества медицинской помощи, меняя подходы к принципам вовлеченности потребителей – от независимой оценки качества и доступности медицинских услуг с высокой степенью вовлеченности потребителей и ориентацией на удовлетворенность потребителей, отмененной с 13 октября 2017 г. [12], до контроля качества и доступности медицинской помощи профессионалами на основе технологическом подходе, с перемещением фокуса оценки потребителей на качество сервисных услуг [13].
Однако совершенствование процесса оценки качества медицинских услуг продолжается и требует поиска новых методических подходов. В настоящее время разработан новый методический подход к оценке качества медицинской деятельности организаций [14]. Отличие нового подхода заключается в том, что оценка качества будет проводиться в форме внутреннего контроля. Меняются объекты и субъекты оценки качества медицинских услуг – впервые в качестве объекта выступает не медицинская помощь, а медицинская деятельность организаций, в качестве субъектов контроля выступают профессионалы. Произошла трансформация критериев контроля – от качества и доступности в предыдущих методических подходах, к качеству и безопасности в новом подходе.
Остается неизменным главная цель совершенствования качества деятельности медицинских организаций – обеспечение удовлетворенности потребителей. Поэтому оценка потребителями качества медицинского обслуживания предусматривает изучение мнения пациентов об условиях оказания сервисных услуг, обеспечивающих санитарно-эпидемиологические состояние организации и качество питания, на основе опроса по интерактивным анкетам [15].
Таким образом, разработанный Минздравом совместно с Росздравнадзором новый методический подход обоснован научными исследованиями в области оценки качества медицинских услуг и строится на принципе дифференциации медицинской деятельности – оценка медицинской помощи представляет собой профессиональный контроль технологий медицинской помощи, оценка медицинского обслуживания – изучение мнения потребителей об удовлетворенности качеством предоставления медицинской помощи.
Такой методический подход, который можно назвать синтезом клиентоориентированного и отраслевого подходов, представляется с точки зрения научного обоснования наиболее рациональным, так основывается на разделении медицинских услуг на медицинскую помощь и медицинское обслуживание, ранее обосновывался авторами [7].
Однако нерешенные и до сих пор обсуждаемые проблемы методического обеспечения оценки качества медицинских услуг потребителями, в частности, «что оценивать» и «как оценивать» в процессе оценки удовлетворенности потребителей, не позволят обеспечить желаемую вовлеченность потребителей в процесс оценки качества медицинских услуг.
Поэтому научное обоснование нового методического подхода не только не теряет своей актуальности, но и наращивает свою значимость.
Несмотря на то, что исследованием удовлетворенности качеством, доступности, безопасности медицинских услуг давно занимаются и ученые и практические работники [16, 9, 17, 18, 2, 19, 20], до сих пор четко определенные критерии удовлетворенности не сформулированы. В новом методическом подходе четко определены направления и критерии оценки качества медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи по всем видам медицинской деятельности и группам заболеваний [21]. А вот изучение удовлетворенности потребителей на основе лишь критериев «санитарно-эпидемиологические состояние организации и качество питания» видится как не соответствующее комплексной характеристике медицинского обслуживания. В настоящее время и в оценках потребителями качества медицинских услуг в социальных сетях и по результатам мониторинга общественного мнения ВЦИОМ и общественных организаций отмечается неудовлетворенность населения не столько плохим материальным состоянием медицинских организаций, обеспечивающим качество санитарно-эпидемиологического состояния и питания, сколько низким уровнем компетентности персонала и недоброжелательным отношением к пациентам [10, 11]. Это обуславливает разработку комплекса материальных, когнитивных и эмоциональных критериев оценки качества медицинских услуг.
Разработка критериев оценки удовлетворенности потребителями качеством медицинских услуг сдерживается, на наш взгляд, отсутствием четкого определения сущности удовлетворенности как объекта оценки качества медицинских услуг. Удовлетворенность как обобщающая категория ожидания и реального восприятия качества требует определения того, что ожидают потребители от медицинской услуги. В настоящее время структурирование ожиданий потребителей редко является результатом научного осмысления, и фрагментарно описываются те или иные показатели восприятия качества из опросов.
Анализ законодательных и отраслевых документов показал отсутствие единого подхода к целеполаганию удовлетворенности в разрабатываемых программ и приказов Минздрава по качеству предоставления медицинских услуг. Так, в национальном проекте «Здравоохранение» одной из основных целей реализации декларируется повышение доступности и качества медицинской помощи в РФ [3]. Доступность и качество были основными целями совершенствования качества медицинской помощи в разработанных ранее рекомендациях по оценке качества медицинских услуг Минздрава. Между тем, в разрабатываемых Минздравом совместно с Росздравнадзором в настоящее время практических рекомендациях по внутреннему контролю качества, фокус внимания переместился с доступности на безопасность пациентов. Это, на наш взгляд, обоснованно функционалом медицинской деятельности организаций.
Обеспечение доступности медицинских услуг является прерогативой государственных и региональных органов власти и отраслевых органов управления здравоохранением, а прерогативой медицинских организаций является обеспечение качества и безопасности медицинской помощи и качество медицинского обслуживания в процессе организации предоставления медпомощи. Однако некоторые авторы расширяют понятие доступности медицинских услуг кроме таких видов, как физическая, географическая, экономическая за счет включения вида «информационная доступность» [22]. Можно согласиться, что для медицинских организаций информационная доступность становится одним из видов доступности. Хотя проведенные авторами исследования показали, что потребители относят информационное обеспечение к качеству медицинских услуг и не связывают его с доступностью [7]. В зарубежной практике доступность информации связывается с формами публичной отчётности медицинских организаций с тем, чтобы информация могла быть правильно истолкована людьми с различным культурным капиталом, с обеспечением прозрачности при ценообразовании и др. [22].
Выводы
Нам видится правильным подход к оценке удовлетворенности потребителей как синтетической категории от таких составляющих как качество и безопасность. Для обеспечения эффективности их совершенствования в медицинских организациях на основе высокой вовлеченности потребителей в процесс оценки качества медицинских услуг эти категории должны быть научно-обоснованными.
Между тем, анализ комплекса задач внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в новом методическом подходе [14] показал, что с пониманием задач обеспечения безопасности медицинской помощи проблем не возникает, так как они определены обобщенно, как совершенствование процессов медицинской деятельности для предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления, и структурно по функционалу медицинской деятельности.
Между тем, с пониманием критериев оценки качества медицинских услуг опять возникнут проблемы у пациентов, так как они сохранены в существующем методическом подходе [13], основной проблемой которого является разработка критериев качества медицинской помощи, являющейся основной, но не единственной в структуре деятельности медицинских организаций. Поэтому в новом подходе уточняется необходимость оценки качества процесса организации медицинской помощи, как одной из функций медицинских организаций. На наш взгляд, необходимо четко определить структуру медицинской деятельности, представляющей собой комплекс медицинских технологий и медицинских услуг [7], а также уточнить понятие «медицинские услуги». Это позволит четко определить объекты для оценки удовлетворенности потребителей качеством медицинской деятельности.
Заключение
Проблема роста вовлеченности пациентов в оценку качества медицинских услуг становится не только проблемой государственных медицинских организаций, но всей системы здравоохранения. Решение данной проблемы связано с решением не только проблемы обеспечения удовлетворенности, но и доверия к медицинским организациям в целом. Поэтому проведенные авторами исследования причин низкой вовлеченности населения в оценку качества медицинских услуг позволили определить проблемы методического обеспечения практики оценки качества медицинских организаций, не решенные в новом подходе Минздрава, предложить свою модель удовлетворенности качеством деятельности медицинских организаций, как синтез качества и безопасности.
Дальнейшие научные исследования представляются нами как конструктивное определение понятия «медицинские услуги» и на этой основе разработка структурных моделей качества медицинских услуг. Поэтому научные исследования структуры медицинской деятельности и критериев оценки всех ее видов должны быть продолжены для использования их в практической деятельности, что обеспечит результативность совершенствования качества медицинских услуг и приведет к росту доверия пациентов к деятельности менеджмента медицинских организаций, соответственно увеличивая их вовлеченность в оценивание качества.